【摘要】 目的 探讨尿道成形术后尿道瘘的治疗方法。方法 总结1990—2004年间34例尿道成形术后尿道瘘的病例资料。根据瘘口的大小及位置分别采用简单缝合术、YV皮瓣成形术、皮瓣推进术进行修补。结果 34例尿道瘘修补术后30例成功，4例失败，其中2例经过再次手术成功，一次修复成功率882%（30/34）。结论 针对尿道瘘口具体情况，依据尿道瘘修复原则采用不同术式修复尿道瘘，可提高尿道瘘的成功率。 【关键词】 尿道下裂；尿道皮肤瘘；修复术 尿道皮肤瘘（尿道瘘）是尿道下裂尿道成形术后的常见并发症，发病率在4%~56%[1]。尿道瘘的产生与新尿道远端狭窄、皮瓣血供不良或缝合张力过大、术后引流不畅、术区尿外渗、感染等因素有关，1990—2004年我科共收治尿道裂术后尿道瘘34例，行尿道瘘修复术，30例1次修复成功，疗效良好，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患者34例，年龄8~23岁，平均12.3岁。单个瘘29例，其中首次手术者21例，2次以上手术者8例，多发瘘5例，其中首次手术者1例，多次手术者4例。尿道瘘部位：冠状沟11例，阴茎体19例，会阴及阴囊4例。合并尿道外口或远端尿道狭窄5例，均为多次手术者。 1.2 手术方法 （1）术前常规检查远端尿道有无狭窄及闭锁，了解瘘口位置、数目、大小。如存在尿道外口狭窄则先行尿道外口切开，远端尿道狭窄则行尿道扩张至理想口径。（2）分离瘘口时保护瘘口周围正常的皮下组织，使皮肤及皮下组织与尿道分离，切除瘘口边缘血供不良组织至正常组织。（3）以5-0可吸收线缝合瘘口，小瘘口可以8字缝合，大瘘口以间断内翻缝合，缝合的两端应超过瘘口。（4）游离瘘口周围皮下组织覆盖缝合后的瘘口，缝合线层面错开。对于局部皮下组织缺乏或血供差及游离困难者，则取阴茎背侧或腹侧带蒂筋膜瓣转位覆盖瘘口。（5）根据局部皮肤情况采用YV皮瓣成形术、皮瓣推移术缝合切口。（6）对于大瘘口、多发瘘口及多次手术失败者行膀胱造瘘转流尿液，留置尿道支架管1~2周。8例单个瘘口首次修复者未留置尿管。 1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染。保持支架管及造瘘管通畅，抗生素间断冲洗支架管。保持伤口局部干燥、清洁。 2 结果 34例尿道瘘修复术后30例成功，1次手术成功率88.2%。其中单纯瘘口缝合6例，全部成功；YV皮瓣成形术16例，失败3例；皮瓣推进术12例，失败1例。失败4例中， 2次尿道瘘修复史者2例，另2例为局部尿外渗、感染，其中1例患者远端尿道狭窄，口径为8F，尿道外口狭窄，经尿道外口切开并尿道扩张至20F后再次行尿瘘修复术。2例失败者再次手术均采用阴茎筋膜瓣覆盖瘘口，全部成功。 3 讨论 Richter[2]认为对于反复出现的尿道瘘应考虑远端尿道梗阻及尿道憩室存在的因素。远端尿道梗阻导致近端尿道内压增高，而尿道憩室使尿液在局部形成湍流，两者都可以导致尿道瘘的发生。冠状沟部位的尿道瘘难以修复原因在于局部组织比较固定，使缝合张力增大。尿道瘘修复术一般要求在尿道成形或尿道瘘修补手术后6个月进行，Lapointe等[3]报告在尿道瘘发生早期应用正丁基氰基丙烯酸盐黏合剂修补瘘口，62.5%(5/8)经过一次治疗瘘口愈合，该治疗方式有可能部分替代传统的延期尿道瘘修补术。尿道瘘修补术要求：瘘口作表皮下内翻“不透水”缝合、充分游离正常组织，无张力多层缝合、保持皮瓣的良好血供、彻底止血、防止感染、保持远端尿道通畅。在修补尿道瘘术前明确有无远端尿道梗阻对于预防术后的复发有重要意义。本组1例22岁患者阴囊带蒂皮瓣尿道成形术后近端吻合口尿道瘘，伴瘘口近端尿道扩张，术后6个月以单纯缝合瘘口修补尿道瘘失败后，探察远端尿道口径为8F，尿道外口狭窄，予以尿道外口切开并尿道扩张至20F后再次手术，以YV皮瓣成形术修补尿道瘘术并采用阴茎筋膜瓣覆盖瘘口获得成功，术后随访6个月，近端尿道扩张消失。在修复复发尿道瘘时要注意缝合技巧，避免缝线通过尿路上皮或表皮组织，表皮下缝合可以减少尿液渗漏机会，改善手术效果。尿道成形术后特别是多次手术者，瘘口周围皮下组织较少且血供较差，有时不能供游离以覆盖瘘口，单纯靠推移皮瓣覆盖瘘口可能会因为皮瓣血供差影响手术效果。而带蒂阴茎筋膜或睾丸鞘膜瓣成为覆盖瘘口的良好选择[4~5]。本组2例尿道瘘修复术失败患者为多发瘘口多次手术失败的病例，再次手术均采用阴茎筋膜瓣覆盖瘘口，术后效果良好。对于大瘘、多发瘘及多次修补术后的病例留置膀胱造瘘转流尿液可以减少复发率，而在单发小瘘口，修补术后可以不留置尿管，不会影响手术效果[6~7]。本组患者中有8例单发瘘口、首次行尿道瘘修补术者未留置尿管，术后排尿顺畅，未出现尿道瘘复发。总之，尿道瘘修补术对于临床医生的判断力及耐心是一种考验，术前明确尿道瘘形成原因、瘘口局部组织血供、根据具体情况选择适合的术式、术中的精细操作及术后的随访是提高手术成功率所必需的。而尿道瘘修补术如尿道成形术一样处于不断进步不断改进完善过程中。
