疱疹

一、概述

（一）定义

疱疹（herpes）分单纯疱疹和带状疱疹，单纯疱疹（herpes simplex）是一种单纯疱疹病毒所致的皮肤病，好侵犯于皮肤粘膜交界处，表现为局限性簇集性小疱，带状疱疹（herpes zoster）则是由疱疹病毒引起的，沿一侧周围神经带状分布的密集性小水疱及神经痛，局部淋巴肿大为主要特征的急性病毒性皮肤病。

（二）病因及发病机制

单纯疱疹由单纯疱疹病毒（分为Ⅰ型和Ⅱ型）引起，人体是其唯一自然宿主，当机体抵抗力下降时，促进本病发生，病理上表现为表皮内水疱、表皮坏死、多核上皮巨细胞、嗜酸性核内包涵体和显著中性白细胞及淋巴细胞炎症浸润。

带状疱疹是由于体内潜伏的水痘-带状疱疹病毒被激活，这种病毒自首次感染患者后，长期潜伏于机体神经细胞中，免疫功能低下时诱发，其组织病理与前者相似，但后者炎症较前者重。

（三）临床表现

单纯疱疹在临床上分为原发型和复发型两种，原发型表现为疱疹性齿龈口腔炎、疱疹性外阴道炎、接种性单纯疱疹，疱疹性湿疹、播散性单纯疱疹、新生儿疱疹等，复发型有口唇疱疹（颜面疱疹）、生殖器疱疹、疱疹病毒Ⅱ型感染症、复发性疱疹性角膜结膜炎等。

带状疱疹
　 
          带状疱疹(Herpes Zoster)是一种病毒性感染，又称腰缠火丹、串疮、蜘蛛疮等。
　　
　　本病是水痘--带状疱疹病毒（VZV）所引起的。目前认为带状疱疹和水系同一病引起的不同临床表现。初次感染VZV后，临床上表现为水痘（儿童多见）或呈隐性感染，此后病毒侵入感觉末端，再经过移动并持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经元中。免疫功能低下时，如某些传染病、恶性肿瘤、全身红斑狼疮、外伤、放射治疗、使用某些药物（如砷剂、免疫抑制剂等），尤其是神经系统障碍时，均可导致病毒的再活动，激发本病。

　　临床表现

　　好发于春秋季节，成人多见。发疹前往往有发热、倦怠、食不振等前驱症状，经1-3天后，患处皮肤潮红，进而出现多数成群簇集的粟至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，内容透明澄清，互不融合。皮疹沿皮神经分布，单侧发疹，不超过体表正中线，多呈不规则带状排列。常见于肋间神经、颈部神经、三叉神经及腰骶神经支配区，如颜面、颈、胸背、腰腹部，亦可侵犯眼、耳、口腔及阴部粘膜、神经痛为本病特征之一，可于发疹前或伴随发疹出现。疼痛沿受累神经去配区域放射。老年患者常于损害消退后遗留较长时间的神经痛。病程约需1-2周，愈后可后遗暂时性色素沉着，不留疤痕，亦可因水疱破溃破形成糜烂或继发感染。少数临床表现不典型，常见的有：
　　1、不全型带状疱疹（顿挫型），仅出现红斑、丘疹、不发生典型水泡。
　　2、大疱型带状疱疹，可形成豌豆至樱桃大的水疱。
　　3、出血性带状疱疹，疱内容为血性。
　　4、坏疽型带状疱疹，皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂不易剥离，愈后遗留疤痕。
　　5、播散型带状疱疹，在恶性肿瘤或年老弱的患者，在局部发疹数日内，全身出现类似水痘样发疹，常伴有高热，可并发肺、脑损害，病性严重，可致死亡。
　　（1）眼带状疱疹
　　眼带状疱疹为散发，以9-11月分发口香糖多见。临床所见眼带状疱疹伴有同侧三叉神经第一支受累，可见眼睑红肿、结膜充血、水疱及痂皮，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，后因疤痕形成失明。严重者可发生全眼球炎、脑炎、甚至死亡。
　　（2）耳带状疱疹
　　又称Remsay-Hunt综合症，是由于VZV侵犯面神经及听神经所致，临床特点为耳部急剧疼痛和同侧面瘫，间伴重听、眩晕等。可伴有发热、局部淋巴结肿胀和肋腺炎。
　　(3)带状疱疹性脑膜炎
　　系病毒直接从脊髓神经前、后根向上逆行侵犯中枢神经系统所致。大多见于颅神经颈、或上胸脊髓神经节段受侵的患者。表现有头痛呕吐、惊厥或其它进行性感觉障碍，尚可有共济失调及其它小脑症状等。
　　（4）内脏带状疱疹

　　病毒由脊髓后根侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠或泌尿症状，当侵犯胸膜、腹膜时，则发生刺激症状甚或出现积液。

　　应要单纯疱疹、疱疹性湿疹鉴别

　　单纯疱疹
　　好发于皮肤粘膜交界处，不沿神经分布，常有反复发作，多见于发热性疾病、胃肠功紊乱及月经不调等患者。
      带状疱疹起病突然或先有痛感，损害为炎性红斑上发生群集性绿豆大小水疱，间有出现丘疹、大疱或血疱，各群之间皮肤正常，皮疹常沿外周神经作带状分布，单侧性多见，以肋间神经和三叉神经区多见，其交是上肢臂丛神经和下肢坐骨神经区，偶可影响眼部，引起角膜炎、虹膜炎、全眼球炎等，病程2～3月或更久，局部淋巴结常肿大，有压痛，严重者可发热，并有不同程度疼痛感。

二、药物治疗

（一）药物治疗原则

单纯疱疹全身治疗当采取对症，抗病毒和免疫治疗，局部治疗以干燥、收敛、预防感染为原则，忌用皮质类固醇激素软膏，因可抑制血清中干扰素。

带状疱疹亦应采用全身和局部疗法，原则为抗菌素病毒、消炎、止痛、保护局部，防止继发感染、缩短病程等。

（二）治疗药物类别及常用药物

（三）治疗药物个论

1、抗病毒剂

阿昔洛韦（Acyclovir）

[别名]无环鸟苷

[作用与用途]本品为高效广谱抗病毒药，选择性抑制病毒复制，只在被单纯疱疹病毒感染的细胞中转变为三磷酸化合物，从而抑制病毒DNA聚合酶，阻止病毒DNA合成，对正常细胞几乎无影响，比其他抗病毒药物毒性低得多。

[体内动态]口服吸收率低（约15%），按5mg/kg和10mg/kg静脉滴注1小时后，平均稳态血药浓度分别为9.8ug/ml和20.7ug/ml，经7小时后谷浓度分别为0.7ug/ml和2.3ug/ml。1岁以上儿童用量为0.25g/m2者其血浆药物浓度变化与成人5mg/kg用量用近，而用量为0.5g/m2者与成人10mg/kg用量者相近，新生儿（3月龄以下）每8小时滴注10mg/kg，每次滴注持续1小时，其稳态峰浓度为13.8ug/ml,而谷浓度则为2.3ug/ml,脑脊液中药物浓度可达血浆浓度的50%，大部分全内药物以原形自尿排泄，尿中尚有占总量14%的代谢物，部分药物随粪排泄，正常人T1/2为2.5小时；肌酐清除率每分钟15～50ml/1.73m2者，T1/2为3.5小时，无尿者可延长到19.5小时。

疱疹的治疗药物类别及常用药物

类别 常用药物
单纯疱疹 局部用药 抗病毒剂 40%疱疹净二甲亚砜溶液、阿昔洛韦、酞丁胺等
抗菌止痒剂 樟脑、龙胆紫、炉甘石洗剂等
防感染药 抗生素类
内用 抗病毒剂 阿昔洛韦、阿糖胞苷、干扰素、干扰素诱导剂等
免疫制剂 左旋咪唑、转移因子等
带状疱疹 全身用药 止痛剂 颅痛定、安乃近、卡马西平、阿米替林、多虑平、丙咪嗪、酰胺咪嗪、苯妥因钠、赛庚定、泰尔登等
抗病毒剂 吗啉胍、阿糖胞苷、无环鸟苷等
免疫制剂 转移因子、胎盘球蛋白、丙球免疫血清等
外用 止痛剂 1%达克罗宁、5%苯唑卡因、1%磷乙酸等

[给药方案]

（1）口服，0.2g/次，1次/4小时或1g/d，分次给予。疗程据病情而定，几天到半年不等。肾功能不全者酌减量。

（2）静滴，5mg/次，加入5%～10%葡萄糖注射液中，滴注时间1小时，每8小时1次，连续7天，12岁以下儿童一次按0.25g/m2用量给药。肾功能不全者减量；肌酐清除率每分钟10～25ml/m2者减为每24小时1次；清除率每分钟0～10ml/m2者减为2.5mg/kg,每24小时给药1次。

[不良反应及注意事项]静滴给药，偶见药疹、恶心、出汗、低血压、血尿及肌酸酐水平上升，停药后恢复正常。口服无明显不良反应，并用丙磺舒可使本品的排泄减慢，半衰期延长，体内药物蓄积。

[剂型与规格]片剂：0.2g/片，0.4g/片。胶囊剂：0.2g/粉。粉针：（冻干钠盐），0.25g/支，0.5g/支。滴眼剂：0.1%,8ml/瓶。

阿糖腺苷（Vidarabine）

[别名]阿糖腺嘌呤

[作用与用途]进入人体后，在细胞内磷酸化，生成一、二、三、磷酸盐，继而竞争性抑制病菌毒DNA聚合酶活性。

[全内动态]静滴后，在体内迅速去氮成为阿拉伯糖次黄嘌呤，并迅速进入一些组织中。按10mg/kg剂量缓慢静滴，阿拉伯糖次黄嘌呤的血浆峰值为3～6ug/ml,阿糖次苷为0.2～0.4ug/ml，阿拉伯糖次黄嘌呤形式为主自尿排泄，母体化合物只有1%～3%。肾功能不全者，阿拉伯糖次黄嘌呤在体内蓄积，其血浆浓度可为正常人的几倍。阿拉伯糖次黄嘌呤的平均T1/2为3.3小时。

[给药方案]静滴，10～15mg/kg.d，用5%葡萄糖注射液溶解，稀释成0.7mg/ml滴入，8～12小时滴完，疗程5～15天。带状疱疹：10mg/kg，连用5日，亦用葡萄溏注射液溶解。

[不良反应及注意事项]有胃肠系统反应和神经系统反应，对肝肾功能有影响，抑制骨髓且可致畸胎，孕妇禁用，突出的不良反应为肌痛，恶心、呕吐，食欲不振，无力、体重减轻、震颤。别嘌呤醇有黄嘌呤氧化酶抑制作用，使用权阿拉伯糖次黄嘌呤的消除减慢而蓄积，可致较严重的神经系统毒性反应。

[剂型与规格]注射剂（粉针）：0.2g/瓶，0.5g/瓶，1g/瓶。注射液：1g:5ml。

碘苷（Idoxuridine）

[别名]疱疹净，碘去氧尿嘧啶

[作用与用途]仅对单纯疱疹病毒和牛痘病毒等DNA病毒有效。其化学结构与胸腺嘧啶核苷类似，在体内磷酸化后与去氧尿嘧啶核苷争夺胸腺嘧啶核苷酸合成酶，使去氧尿嘧啶核苷酸不能甲基化生成胸腺嘧啶核苷酸，抑制病毒DNA合成，还能取胸腺嘧啶核苷酸渗入病毒DNA中，形成缺陷的DNA病毒而丧失其感染力。并且基因突变率和蛋白合成误差也增加，因而影响病毒核酸的复制，影响病毒核酸代谢。

[给药方案]滴眼，白天2小时一次，1～2滴/次夜间4小时1次，疗程7～10天。软膏外用，白天4小时1次，晚上睡前一次，疗程3～5天。静滴，用于疱疹性脑炎，54mg/kg.d，分2次（滴速500mg/min），疗程5天，总量不超过20g。

[不良反应及注意事项]本品影响核酸代谢，全身副作用大（对骨髓、肝、皮肤）有腹泻、口炎、脱发、白细胞减少（抑制骨髓副作用，有致畸致癌的危险。）与肾上腺皮质激素合用，易产生细菌和霉菌感染，药液有新鲜的，或冰箱保存，否则变成碘尿嘧啶，有抑制本品作用，点眼有刺激性，可损害角膜上皮。

[剂型与规格]软膏0.5%。 滴眼剂：10mg:10ml。

吗啉胍（Moroxydine）

[别名]病毒灵，吗啉双胍，ABOB，Morpholinebiguanide

[作用与用途]在人胚肾细胞上1%浓度对DNA病毒（腺病毒及疱疹病毒）和RNA病毒（埃可病毒及流感甲型病毒）都有明显的抑制作用，对游离的病毒颗粒无直接作用，对病毒增殖周期各个阶段都有抑制作用，机理尚不清楚，可能通过抑制病毒RNA多聚酶而干扰病毒核酸的复制。

[给药方案]口服，成人0.1～0.2g/次，3次/d。儿童10mg/kg.d，分3次服。糖浆剂同上。滴眼剂每1～2小时1次。复方吗啉胍片，口服2片/次，3次/d。

[不良反应及注意事项]副作用小，个别引起出汗和轻度食欲不振，低血糖等。

[剂型与规格]片剂：0.1g/ 片。复方片剂：每片含吗啉胍0.1g，氨基比林0.1g，维生素C0.05g,扑尔敏2.5mg。糖浆剂：5%。滴眼剂：1%～4%，8ml/瓶。